Leucoplazia orala poate fi forma initiala de cancer - cauze, simptome si tratamente

Leucoplazia orala inseamna pete albe sau gri localizate in cavitatea orala (pe limba, sub limba sau in interiorul obrajilor). Cuvantul „leucoplazie” provine din substantivul grecesc “leukoplakia”, care inseamna „pata alba” sau „formatiune alba” (“euko = alb + plakos = pata). Aceasta afectiune se poate gasi si sub alte denumiri: leucocheratoza, leucoplazie idiopatica si cheratoza idiopatica sau, mai simplu, placa alba idiopatica. In acest ultim caz, afectiunea se manifesta prin acoperirea cu cheratoza sau placa aderenta a unor zone intinse ale cavitatii bucale, respectiv pe membrana mucoasa a gurii. Din acest motiv, atunci cand leucoplazia se manifesta nu doar la dinti, ci si pe alte suprafete ale gurii, denumirea corecta este de leucoplazie orala si este definita astfel: „O leziune predominant alba a mucoasei bucale care nu poate fi caracterizata ca nici o alta leziune definitorie.” (din lucrarea stiintifica “Interventii pentru tratarea leucoplaziei orale / Interventions for treating oral leukoplakia”).

Desi se poate confunda usor cu candidoza bucala sau chiar cu ciuperca linguala, leucoplazia produce un anumit tip de leziuni care ii sunt specifice. Astfel, chiar daca este usor de confundat si aparent fara vreo implicatie histiologica specifica, o leucoplazie este diagnosticabila doar atunci cand toate celelalte variante au fost excluse.

Este la fel ca in preceptul lui Sir Arthur Connan-Doyle, creatorul faimosului detectiv al logicii si deductiei pure, Sherlock Holmes:

„(...) Odata ce ai eliminat imposibilul, orice ar ramane, indiferent cat de improbabil, trebuie sa fie adevarul!”

Cine este predispus la leucoplazie? ...

Peliculele albe de leucoplazie orala sunt prezente, de obicei, inca de la nastere si pot deveni mai pronuntate in copilarie. Totusi, leucoplazia orala se intalneste in special la adultii de varsta medie si inaintata.

Leucoplazia orala se manifesta adesea la fumatorii inraiti, dar cauza aparitiei acesteia ramane deseori necunoscuta, motiv pentru care este caracterizata drept „leucoplazie idiopatica”.

Dintre consumatorii de tutun, persoanele care mesteca tabacul sunt cele mai predispuse la leucoplazie. Aceasta afectiune a fost recent catalogata drept leziune premaligna, adica:

„Un tesut alterat morfologic, in care cancerul este mai probabil sa apara decat in contrapartea sa aparent normala.” (din lucrarea stiintifica “Interventii pentru tratarea leucoplaziei orale / Interventions for treating oral leukoplakia”).

Intre 1 si 30 de ani, fiind o leziune greu de identificat si definit, sansa de a se transforma intr-un carcinom scuamo-celular – un tip de cancer oral – variaza de la 0, la 20%. Desi majoritatea tipurilor de leucoplazie orala nu se transforma in formatiuni maligne, unele sub-tipuri prezinta un risc mai ridicat decat altele. In lume, leucoplazia orala reprezinta 5% dintre leziunile orale din randul populatiei. Ea este, de altfel, si cea mai frecventa leziune premaligna a gurii.

Prin urmare, desi leucoplazia orala nu poate fi oprita din evolutia sa catre o forma maligna, atunci cand sunt prezente toate semnele, stomatologul ii va recomanda pacientului sa se opreasca din fumat sau baut excesiv. Acestea sunt recomandarile standard, iar, in unele cazuri, dau rezultatele scontate.

Uneori, placa alba se va diminua sau chiar va disparea dupa ce pacientul se opreste din fumat, intregul proces avand o durata de aproximativ 1 an. Alteori, zonele afectate se vor intinde incet, vor deveni mai albe si se vor ingrosa in cazul continuarii si/sau reluarii fumatului.

Din punct de vedere al incidentei in functie de sex, insa, cancerul oral aparut ca urmare a leucoplaziei orale are o forma mai usoara la barbatii de varsta mijlocie si inaintata, femeile fiind mult mai expuse riscului mortalitatii.

Leucoplazia - tipuri si localizari ...

Aproape toate peliculele albe de leucoplazie orala sunt benigne, iar acestea nu pot fi diferentiate din prima incercare de restul mucoasei linguale  (mucoasa limbii). De cele mai multe ori, leucoplazia orala se confunda cu candidoza bucala. Insa, in cazul candidozei bucale, pelicula poate fi indepartata, descoperinadu-se o suprafata eritemica sau iritata si/sau sangeranda.

Din punct de vedere clinic, s-au putut observa doua mari tipuri de leucoplazie orala, si anume: omogena si neomogena/eterogena. Leucoplazia, se mai poate clasifica si in functie de locul in care se dezvolta in cavitatea bucala,existand astfel doua alte tipuri: leucoplazie linguala si leucoplazie bucala. Adica, poate fi localizata fie pe limba, fie pe suprafata interna a obrazului.

In ceea ce priveste un anume sub-tip proliferant de leucoplazie, acesta este cel de leucoplazie verucoasa. Displaziile au fost, la randul lor, impartite de catre patologi in trei tipuri: usoare, moderate sau severe. In acest sens, formele usoare si moderate sunt mai dificil de depistat, dar cele severe, fiind asimilate notiunii de carcinom, sunt mai usor de identificatl.

Tipurile majore ...

- Leucoplazie orala omogena – Leziune bucala rugoasa/ingrosata pe una dintre suprafetele bucale, bine definita prin levurile sale uniforme si aplatizate/papulare, cu mici deformari de relief, dar si prin textura sa puternic fisurata, incretita si rugoasa. Leziunea este un pic mai ridicata fata de nivelul mucoasei bucale generale. La palpare, senzatia poate fi una de suprafata "pieloasa", uscata sau edematos-pastoasa/"noroioasa" si crapata.

- Leucoplazie orala neomogena/eterogena – Leziune bucala neuniforma in aparenta, cu o suprafata variata, care poate fi atat aplatizata, cat si nodulara si/sau proeminenta. Culoarea leucoplaziei neomogene poate fi predominant alba sau poate avea un amestec de alb cu rosu.

- Leucoplazie orala verucoasa – leziune bucala puternic cheratinizata, care se observa mai ales la persoanele in varsta, dintre care unele pot deveni proeminente in mucoasa inconjuratoare; atunci poate fi utilizat termenul de leucoplazie verucoasa proliferanta/invaziva. Acest sub-tip de leucoplazie neomogena are un risc mai ridicat de transformare maligna.

Sub-tipuri ...

Leucoplazie verucoasa proliferanta (LVP) – Leziune bucala extinsa, care cuprinde atat mucoasa bucala, cat si pe cea gingivala, unde placa papilara tinde sa se extinda pe toata mucoasa bucala. Femeile – in special, cele ce au trecut de 50 de ani -, sunt printre cele mai predispuse la aceasta forma de leucoplazie. Fumatul pare sa nu aiba o mare legatura cu acest sub-tip. LVP are sanse cu mult mai mari de a se transforma intr-un carcinom verucos sau chiar intr-unul scuamocelular.

- Eritroleucoplazie orala – Leziune bucala caracterizata printr-un amestec de alb cu rosu; albul fiind cheratinic, iar rosul, atrofic. Mai mult, pelicula rosie, de tip iritativ ce acopera una dintre suprafetele bucale – in special partea interna a obrazului, nu poate fi atribuita niciunei alte cauze, iar "peticele" nodulare albe invadeaza, pur si simplu, zona. De fapt, eritroleucoplazia s-ar situa la intretaierea drumului dintre eritroplazie si leucoplazie, din punct de vedere clinic, iar riscul de transformare in carcinom, din nou, este mai ridicat decat in cazul leucoplaziei omogene.

- Cheratoza sublinguala – leziune bucala leucoplazica situata la baza gurii sau pe suprafata ventrala a limbii, fiind distincta doar prin locul in care se devzolta. In mod obisnuit, cheratozele sublinguale sunt bilaterale si prezinta o suprafata incretita si corugata sau "paroasa" in paralel. Asadar, cheratoza sublinguala nu este de fapt o afectiune distincta de leucoplazie.

- Leucoplazie candidica – leziune bucala similara cu candida albicans obisnuita, dar cunoscuta si sub denumirea de candidiaza hiperplastica cronica, nefiind chiar un sub-tip al leucoplaziei clasice. Cu toate acestea, unele leziuni leucoplazice devin colonii pentru specii variate de candida, astfel separandu-se de candidiaza hiperplastica cronica.

- Leucoplazie orala corugata – leziune bucala de culoare alba pe lateralele limbii, cauzata de infectarea cu virusul Epstein-Barr, respectiv pe un fundal imunologic deficitar/labil, virusul HIV fiind aproape intotdeauna factorul cauzator, situatie in care afectiunea nu poate fi considerata drept una idiopatica. De fapt, leucoplazia orala corugata sau „paroasa” este una dintre cele mai raspandite forme de leucoplazii, mai ales in randurile pacientilor care sufera de SIDA, insasi prezenta leziunii acesteia semnaland tranzitia de la HIV la SIDA.

- Leucoplazie orala sifilitica – leziune bucala cauzata, precum sugereaza si denumirea, de afectiunea sifilis; mai exact, in cea de-a treia faza a bolii. Si, desigur, nu este un tip de leucoplazie idiopatica dat fiind faptul ca agentul cauzant este cunoscut. Din fericire, acum, ca sifilisul nu mai este atat de comun locuitorilor din vest, nici leucoplazia sifilitica nu mai are o incidenta atat de mare.

Semne si simptome ...

In general, cele mai multe cazuri de leucoplazie nu prezinta simptome, aparand doar un usor disconfort si poate putina durere in cavitatea orala.

Formele omogene si non-omogene ale acesteia, precum si zonele de acoperire pe care le poate avea leucoplazia, sunt foarte variate. Iar unele dintre aceste forme de leucoplazie pot avea un risc mai ridicat de malignitate. Zonele afectate cel mai frecvent sunt: cea bucala, cea labiala si cea alveolara, insa orice zona mucozala poate fi implicata.

Culorile si nuantele variaza si ele: de la alb, la alb-galbui si chiar gri.

Un alt posibil simptom este hipertrofierea/ingrosarea stratului epitelial/superior de piele prin procesul denumit: „acantoza”.

Cele atrofiate/subtiate, prezinta un epiteliu rosiatic; dovada ca acesta si-a pierdut capacitatea de a se cheratiniza.

Intr-adevar, leucoplazia este prevalenta in zonele cu atrofie epiteliala, adica in zonele cu tesut gingival nedezvoltat suficient. Aceste atrofii se manifesta prin: deficiente vitaminice, fibroza orala submucozala, sifilis si disfagie sideropenica.

Cauze si perspective multiple ...

Din pacate, inca nu se cunosc cauzele exacte ale  leucoplaziei. Desigur, fumatul si mestecatul de tabac ar putea fi una dintre cauze, dar nici acest aspect nu este cert. Statistic, peste 80% dintre pacientii cu leucoplazie sunt fumatori. Iar, dintre fumatori, cei care consuma tigarete, prezinta o leucoplazie difuza, pe cand cei care fumeaza „in revers” - capul aprins se tine in gura -, risca schimbari mucozale drastice.

Aproape in egala masura, cei care mesteca tabacul, pur si simplu, au si ei o pelicula distincta alba si cheratinica. Cat despre influenta alcoolului, se speculeaza doar faptul ca acesta ar cauza leucoplazia orala; aceasta forma prezinta o pelicula groasa, de culoare cenusie. De aceea va recomandam apele de gura fara alcool.

O alta cauza foarte comuna pentru aceste pelicule albe din gura poate fi si trauma frictionala sau iritativa. O trauma care poate duce la hipercheratoza / ingrosarea stratului cheratinic intr-o zona in care, in mod normal, nu ar fi trebuit sa se prezinte astfel. Un astfel de exemplu este stomatita nicotinica. Aceasta, la randul ei, este o hipercheratoza generata in procesul fumarii de tabac. Mai mult, riscul malignizarii este similar cu cel al mucoasei normale.

Trauma mecanica, care poate fi cauzata fie de un varf sau de fata ascutita a vreunui obiect introdus in gura, sau chiar de catre vreun dinte spart, poate duce la aparitia unei pelicule albicioase si similare cu leucoplazia orala. Insa, peliculele respective nu sunt altceva decat reactii la trauma produsa si se pot resorbi odata ce factorul cauzator al traumei a fost indepartat.

Din punct de vedere farmaceutic, utilizarea sanguinarinei, un extract de plante inclus in unele paste de dinti si ape de gura, poate determina malignizarea pentru mai mult de 80% dintre pacientii cu leucoplazie. Din pacate, cei mai multi farmacologi o recomanda pentru tratarea paliativa a cancerului.

O alta cauza a leucoplaziei este  lumina ultravioleta, mai ales la buza superioara. In aceasta situatie, asocierea cea mai frecventa este cu cheiloza/cheilita actinica, unul dintre simtome fiind ingrosarea buzelor in timpul verii, de la prea mult timp stat la soare.

In final, din punct de vedere biologic, microorganismele pot fi generatoare de leucoplazie, insa nu o cauza frecventa. De cele mai multe ori, la biopsie, se poate vedea ca acestea duc la forme de candida albicans.

Cheratoze idiopatice si virusuri ...

Exista foarte multe afectiuni care se manifesta printr-o leziune albicioasa la nivelul mucoasei orale. Majoritatea sunt insa idiopatice, adica, nu au la baza o cauza specifica. Totusi, ele pot fi categorisite drept leucoplazii odata ce restul alternativelor au fost excluse.

In plus, au fost identificate cateva sub-tipuri de leucoplazie orala, specialistii in domeniu bazandu-se pe modul in care arata leziunile. Astfel, aproape toate peliculele orale, albicioase, sunt rezultatul cheratozei generate de diverse leziuni. De aceea, o pelicula orala, albicioasa, poate fi denumita generic „cheratoza”, si nu neaparat leucoplazie orala.

In cazul cheratozei, stratul ingrosat de cheratina absoarbe apa din saliva si pare mai alba in comparatie cu mucoasa normala. De asemenea, leucoplazia orala se mai manifesta cromatic in pelicula in functie de pigmentul natural al pielii, dar si de diverse sindromuri ce pot influenta nivelul de melanina din tesuturile bucale, rezultand o pelicula a mucoasei de o anumita nuanta.

Bineinteles, si pigmentii externi din asa-numitele „metale grele”, care se inghit prin consumul anumitor alimente, pot contribui la schimbarea culorii si tonalitatii peliculei de leucoplazie orala. Uneori, pacientii pot avea un adevarat „tatuaj” din substante in acea pelicula!

Mai departe, virusurile Epstein-Barr si HIV sunt bine-cunoscute in lumea virusologiei ca fiind agenti direct responsabili de aparitia leucoplaziei. Totusi, trebuie acordata o mare atentie fiindca o candida in asociere cu leucoplazia nu inseamna acelasi lucru cu candida albicans cronica!

Gena p53 si leucoplazia orala ...

Aceasta gena este una care poate suprima o tumoare. Mai exact, ea administreaza maturarea celulelor si moartea acestora. Dar, daca are mutatii, poate duce la cresterea incontrolabila a numarului de celule „rele”. Astfel, p53 este una dintre cele mai studiate gene.

In acelasi timp, aceasta gena poate genera rezistenta la antibiotice, in cazul unui astfel de tratament. p53 poate afecta serios zonele bucale care prezinta deja leucoplazie, precum cazul consumatorilor inraiti de tutun si alcool, dar si la pacientii cu displazii / cresteri anormale de tesut.

Diagnosticarea prin biopsie ...

Se recomanda ca o prelevare a tesuturilor cu leucoplazie orala sa aiba loc trimestrial. Daca nu apar schimbari majore in aspectul acestei afectiuni, biopsiile ar putea fi efectuate anual. Zonele supuse biopsiei sunt cele cheratinizate si inrosite puternic, dar si cele care prezinta ulceratii abundente. Aceste zone pot avea mai multe displazii decat celelalte zone, care sunt omogene ca aspect.

Modul de realizare a biopsiei poate fi si unul neinvaziv, prin exfoliere sau radere cu o periuta tare a suprafetei bucale cu scopul prelevarii unei mostre din tesutul afectat. Apoi, acesta este examinat la microscop de catre un specialist bacteriolog.

O alta metoda de realizare a biopsiei pentru tesutul afectat de leucoplazie orala este tincturarea cu albastru de toluidina sau expunerea la ultraviolete.

In astfel de cazuri, varianta chirurgicala este cea mai la indemana pentru orice clinician. Totusi, este recomandat ca atat specialistul, cat si pacientul sa nu se grabeasca si sa nu opteze pentru rezecare decat in cazuri grave. Uneori, nici nu se poate interveni chirurgical din cauza leziunilor prea extinse si se poate opta pentru o monitorizare foarte atenta si indelungata, insotita de un tratament agresiv.

Tratament ...

Metodele de operare a unei leucoplazii orale severe implica: bisturiul, laserul, electrocauterizarea – aplicarea unei sonde conductoare de energie termica pentru taierea tesutului si cauterizarea plagii, dar si criochirurgia - aplicarea de azot sub forma de pelicula lichida pe tesutul afectat de leucoplazie orala.

Tratamentul in cazurile de leucoplazie orala depinde de medicul stomatolog. Ce trebuie sa stii este ca au fost deja studiate o serie de combinatii medicamentoase, iar rezultatele au fost descurajatoare. S-au studiat medicamente pe baza de: antimicotice – excipienti anti-micoza; carotenoide – precursoarele vitaminei A, precum betacarotenul; retinoide – similare vitaminei A; si citotoxice. Vitaminele C si E au fost si ele studiate indelung. Despre retinoide, s-a descoperit a fi toxice in doze mari. Niciunul dintre aceste studii nu a aratat faptul ca excipientii anterior enumerati ar fi foarte eficienti impotriva leucoplaziei orale in forma maligna. Alte incercari de tratare a afectiunii au implicat terapie fotodinamica sau ultraviolete.

Prognoza ...

Zona din spatele „maselelor de minte”, altfel cunoscuta ca si zona retromolara, ca si baza gurii, posteriorul si lateralele limbii, prezinta un risc mai ridicat de malignizare a leucoplaziei orale existente. Cu toate acestea, tot din punct de vedere statistic, leucoplazia orala este prevalenta in zonele mucotice: bucala, alveolara si sub-linguala. Procentual, 90% dintre leucoplaziile orale au loc la baza gurii si pe limba, displazia sau carcinomul descoperindu-se la biopsie.

Zonele rosiatice sau eritroplaziile se pot amesteca cu cele albe sau eritroleucoplaziile, rezultand o leucoplazie „patata”, care si prezinta un risc generic foarte ridicat pentru malignizare. La fel, zonele verucoase sau nodulare de leucoplazie orala au un astfel de risc.

O modificare in aparitia peliculei albe, dincolo de schimbarea culorii, este semnul unui risc ridicat de malignizare. Un risc la fel de ridicat este dat si de: fixarea peliculei de leucoplazie orala in tesuturile de dedesubt, ulceratiile, limfadenopatiile cervicale si, nu in ultimul rand, distrugerea oaselor cavitatii orale.

Peliculele de leucoplazie orala prezente in combinatie cu alte afectiuni – precum fibroza submucotica - au un risc mai mare de malignizare.

Rata anuala de transformare a leucoplaziei orale intr-o forma maligna rareori depaseste 1%; cele mai multe cazuri de leucoplazie orala vor ramane benigne. Totusi, este greu de prezis daca o forma benigna de leucoplazie orala va deveni maligna, unii dintre specialisti chiar afirmand ca este imposibila aceasta predicitibilitate.

Insa, daca unele zone dispar, se micsoreaza sau raman stabile, se poate prezice ca respectiva leucoplazie orala va ramane benigna.

Nicio interventie medicala nu s-a descoperit inca pentru reducerea riscului dezvoltarii canceroase a leziunii.

Uzanta istorica a sintagmei ...

Termenul "leucoplazie" a fost folosit pentru prima oara in 1861 de catre Rokintansky, care a avut nevoie de el pentru a putea descrie leziunile albicioase din tractul urinar! Intr-adevar, leucopplazia poate aparea in mai multe parti ale corpului. Apoi, in 1877, Schwimmer l-a folosit pentru a descrie o leziune orala si albicioasa, astfel aparand si termenul de "leucoplazie orala". In realitate, respectiva leziune era sifilis glotal, si nu leucoplazie orala.

In 1930, in urma unor teste pe animale, s-a demonstrat faptul ca leucoplazia orala poate fi indusa si prin inhalarea de tabac in mod agresiv. 31 de ani mai tarziu, s-a descoperit ca leucoplazia, in general, poate aparea pe membrane mucotice diferite din corp: pe tractul urinar, in rect, in vagin, in uter, in vulva, in sinusurile paranazale, in colecist, in esofag, in timpanele auditive si, nu in ultimul rand, in faringe. In 1988, un studiu de caz a mai folosit acest termen intr-o sintagma medicala despre epiteliul bucal si organele genitale.