Fluorizarea dintilor, necesitate sau o masura ineficienta?

In general fluorizarea este un proces controlat de catre administratia publica locala, respectiv in tarile cu prezenta statala puternica. Pe de alta parte, procesul poate fi mijlocit si de catre sponsorii particulari, respectiv prin retelele de distributie particulare, acolo unde privatul este mai prezent. Dar, in tarile puternic industrializate, unele studii de specialitate sugereaza faptul ca fluorizarea apei potabile nu ar fi necesara din moment ce pacientii au deja acces la pasta de dinti, dar si la fluorizarea asistata in cabinet. De asemeni, alte metode de fluorizare sunt cele aplicate asupra laptelui pasteurizat si sarii de bucatarie.

Cu toate acestea, un paradox l-ar reprezenta tarile in curs de dezvoltare, precum sunt cele din Africa, unde problema fluorului si a cariilor este practic... inexistenta! Cu timpul, insa, se asteapta ca si in aceste tari sa apara astfel de probleme de sanatate dentara, mai ales din cauza dietelor din ce in ce mai nesanatoase care patrund pe pietele nationale respective, dar si din cauza expunerii necorespunzatoare la fluor.

Acum, scopul principal care reiese din fluorizarea apei potabile este acela de a:

• inlatura petele albe de pe fatetele dentare;

• descreste fluxul de saliva;

• preveni cariile la minori si adulti in proportie de 18-40%;

• proteja radacinile dentare;

• reduce sensibilitatea generala a dintilor;

• proteja stomatologic copiii-pacienti din zonele cu ape fluorizate slab;

• oferi o calitate optima a apei pacientilor internati.

Global, s-a evidentiat faptul ca pasta de dinti reprezinta una dintre cele mai eficiente metode de fluorizare a gurii d-voastra si, implicit, de prevenire si combatere a stricarii dintilor. Or, in tarile mai slab dezvoltate, cu un venit minim pe cap de locuitor, pasta de dinti fluorizata, totusi, reprezinta un lux. Ca atare, va fi cumparata ocazional de catre familiile din comunitati etnice si sociale defavorizate. Si, in zonele lumii in care o fluorizare in masa a apei potabile nu este nici posibila, nici fezabila, inseamna ca starea de sanatate dento-gingivala si generala a acelei populatii va continua in declinul ei.

Exemple negative in acest sens sunt destule: pornind din tarile din Lumea a IV-a si a III-a, si continuand cu cele din Lumea a II-a, respectiv din Europa rasariteana. Dar, acolo unde este si posibila, si fezabila, apa potabila fluorizata, cf unui studiu al OMS din 2004, reprezinta un plus major de confort sanitar adus populatiilor. In acelasi mod considera si guvernul australian, respectiv intr-o declaratie oficiala din 2007. Americanii, insa, au observat ca sigilantii dentari au un randament sporit fata de fluor; cu pana la 60% fata de maxima de 40% prin fluorizarea apei. Si, in cele din urma, italienii considera ca, in statele bine dezvoltate economic, pasta de dinti si gelul fluorizat ar trebui sa ajunga.

In prima concluzie, avand in vedere ca populatiile minoritare etnic si sarace – trebuie sa indeplineasca una dintre conditii sau ambele – sufera constant de astfel de afectiuni dentare, viata medie a unui dinte, prin prisma restaurarilor repetate cu amalgamuri, este de la 9, la 14-15 ani. Si putem spune ca afectiunile orale sunt unele dintre cele mai inaccesibile de tratat tocmai din cauza preturilor unor asemenea interventii si/sau lucrari. Iar, prin extensie, fluorizarea apei potabile ar putea avea motive similare cu cele ale iodarea sarii de bucatarie. Or, iodarea sarii de bucatarie, conform altor studii de specialitate, ar ajuta substantial la prevenirea retardului mintal.

Fluorizare topica sau sistemica? ...

Terapia cu fluor, sau fluorizarea, se poate realiza prin doua metode, si anume: cea topica, si cea sistemica. Cea topica, implica o aplicare locala a fluorului, respectiv prin: geluri, paste de dinti si/sau prin ape de gura. Cea sistemica, pe de alta parte, implica o distributie masiva a fluorului, respectiv prin sistemul de distributie a apei si/sau prin suplimentarea poliminerala a organismului nostru. Fluorizarea in masa a unei populatii citadine, de exemplu, nu este universal acceptata de catre medicii dentisti si alti experti in domeniu desi exista un munte de dovezi in favoarea acestei practici de stat privind sanatatea orala a cetateanului. Astfel, in sens pro-fluorizare, Centrul de Control al Bolilor din Statele Unite denumeste fluorizarea in masa drept:  „Una dintre cele mai mari zece realizari de Sanatate Publica ale secolului al XX-lea.”

De asemeni, tot americanii considera ca multitudinea de fluorizari ale populatiei sunt binevenite, pornind de la spalatul pe dinti cu pasta sau gelul cu fluor, si culminand cu distribuirea apei potabile tratate cu acesti compusi.

Acum, toate fluorizarile vor furniza concentratii mici de ioni in saliva, astfel exercitandu-se un efect topic asupra placii bacteriene fluide si combatand degenerarea smaltului dentar. Mai exact, fluorul combate degenerarea tesutului dentar prin formarea de fluorpatita, respectiv prin repararea si remineralizarea smaltului.

Cat priveste fluorizarea sistemica, aceasta presupune autoadministrarea de tablete sau lichide cu calciu si fluor - asa-numitele preparate fluor-polivitaminice. Totusi, metoda este aplicata in zonele fara o fluorizare evidenta a apei potabile. Pacientii-tinta sunt copiii din acele zone. Si, in acest sens, atat Institutul de Medicina din SUA, cat si Organizatia Mondiala a Sanatatii, sau OMS, s-au pronuntat in legatura cu proportiile optime de ingerare a fluorului atat la copii, cat si la adulti.

O alta metoda sistemica ar fi smaltuirea cu fluor, care reprezinta si unul dintre avantajele practice asupra gelurilor din perspectiva aplicabilitatii si... cantitatii. In acest sens, se vor folosi cantitati mai reduse de fluor decat pentru gel.

Stratul este aplicat cu ajutorul unei periute de dinti si se depune in cateva secunde. Dar smaltuirea este adresata acelorasi grupe de pacienti care folosesc atat gelurile, cat si spumele cu fluor.

Mai departe, din perspectiva factorilor de risc, s-a constatat lipsa de dovezi care sa indice faptul ca smaltuirea cu fluor asistata ar conduce la fluoroza smaltului dentar. De altfel, s-a mai putut observa ca aplicarea topica ofera rezultate mai bune decat cea sistemica. Cat despre eficienta fluorizarii sistemice la copii, nu putem afirma decat ca studiile au demonstrat un randament sporit in cazul dintilor permanenti. In rest, ca efect secundar – si nedorit -, s-a mai constatat si o fluoroza usoara-spre-medie, respectiv o discromiere a dintilor primari. Or, pentru copii, perioada critica pentru dezvoltarea fluorozei, este de la 1, la 4 ani, urmand a se estompa in jurul varstei de 8 ani. Iar, statistic, 40% ca factor de risc pentru fluoroza ar fi aceasta apa potabila si fluorizata, pe cand celelalte 60% l-ar reprezenta insasi pasta de dinti. Prin urmare, putem spune ca autofluorizarea – excesiva, de regula – este cauza principala a aparitiei fluorozei.

In ansamblu, din punctul de vedere al eficientei metodei, nu s-au constatat rezultate notabile, iar din cel al efectelor adverse, aproximativ la fel, cu exceptia fluorozei ca afectiune.

Pasta de dinti, gelurile si margelele de sticla ...

Fluorul, in esenta, isi exercita efectele majore prin acest ciclu continuu demineralizare – remineralizare. De asemeni, s-ar fi remarcat o oarecare afectare a fiziologiei / alcatuirii bacteriei dentare. Cat priveste dezvoltarea cariilor, fluorul nu le combate pe deplin, ci doar le controleaza rata la care se dezvolta. Pe de alta parte, unii cercetatori sustin faptul ca si prin simpla adaugare de calciu in apa s-ar putea obtine exact aceleasi rezultate. Totusi, inghitirea fluorului nu ajuta la mentinerea unui nivel optim de sanatate dentara. De fapt, nici nu se constata vreun efect intr-un sens... sau in altul.

Gelurile si spumele, si ele, sunt recomandabile mai ales in cazul in care pacientii prezinta: un risc sporit de: cariere, generare de efecte adverse de pe urma radioterapiei cranio-cervicale si deficitare salivara. De asemeni, acestea sunt recomandabile copiilor carora molarii permanenti ar trebui sigilati, dar nu pot fi. Astfel, unul sau altul dintre aceste doua produse poate fi aplicat printr-un fel de proteza speciala. Iar, procesul aplicarii ei este unul destul de simplu si de rapid: prin muscarea unei tipsii bucale timp de maximum patru minute. Apoi, pacientul trebuie sa nu se clateasca timp de cel putin jumatate de ora. Unele geluri pentru fluorizare sunt realizate pentru uz domestic si chiar sunt folosite in mod similar pastei de dinti obisnuite. In mod notabil, totusi, concentratia de fluor din aceste produse „pentru acasa” este cu mult mai redusa fata de cele prezente intr-un cabinet dentar. Or, in acest sens, tipsia bucala poate fi aplicata si pe timp de noapte, respectiv pentru ca fluorul sa patrunda cat mai bine in smaltul dentar si sa-l intareasca.

In functie de cabinet si de dotarea acestuia, se pot monta dispozitive pe suprafata dentara – de regula, pe fateta neobservabila a unuia dintre molari -, iar fluorizarea sa fie constanta. Cele mai cunoscute astfel de dispozitive sunt: membrana copolimerizata si margeluta de sticla. Problema ar reprezenta-o, insa, faptul ca aceste dispozitive pot cadea la intervale regulate.

Fluorizarea si partea sa „intunecata”: fluoroza ...

Consumarea de cantitati mari de fluor poate conduce inclusiv la o forma agravata de fluoroza, si anume la fluor-intoxicare si chiar... la deces. Dar doar daca persoana inghite deodata 5 – 10 gr de fluor! In cantitati mai mici, pacientul nu resimte decat un disconfort gastro-intestinal pronuntat, iar asa-numita fluoroza se poate manifesta la nivel scheletic general.

Din punct de vedere istoric, un caz letal de fluoroza – la copii, de aceasta data -, l-a reprezentat cel al unui minor de 3 ani, in 1974, care a fost tratat cu fluor intr-un cabinet stomatologic. Minorul a ingerat 45 ml fluor in urma tratarii dintilor sai primari si a decedat; a fost o doza fatala intreita.

O alta varianta de fluoroza o reprezinta cea dentara, numai ca aceea nu poate fi dezvoltata in urma terapiei din cabinetul stomatologic, in mod normal, dupa cum apreciaza Consiliul National de Cercetare, sau CNC, din Statele Unite. Si OMS a studiat indeaproape cazuistica fluorizarii apei potabile.

Compusii centrali din procesul de fluorizare ...

Fluorizarea apei potabile NU afecteaza nici aparenta, nici mirosul, si nici gustul acesteia. In mod normal, acest proces este completat prin adaugarea de:

• fluorura de sodiu – primul compus folosit in procesul de fluorizare; acesta este: albicios, inodor si de forma cristalina

• acid fluorosilicic – produs secundar lichid al fertilizatorilor pe baza de fosfati;

• fluorosilicat de sodiu – altfel cunoscuta ca „sare de sodiu”, se prezinta ca o pulbere foarte fina si albicioasa.

Toti acesti compusi au fost alesi si aprobati pentru: solubilitatea, siguranta si accesibilitatea pe care le comporta, si inca la preturi foarte reduse. Iar, in SUA, cel putin, conform unui recensamant guvernamental, 63% din populatia tarii ar fi aprovizionata cu apa tratata cu acid fluorsilicic, 28% cu fluorsilicat de sodiu, iar 9% cu fluorura de sodiu. Iata, asadar, o oarecare inversare a preferintelor distribuitorilor de apa potabila. Compusul acesta "istoric" - fluorura de sodiu -, oarecum brusc nu a mai fost preferatul din procesul de fluorizare a apei localnicilor. Nici studiile de specialitate nu au ajutat fluorura de sodiu, conform CNC din Statele Unite. Nu s-ar mai fi gasit dovezi care sa sprijine ideea ca fluorizarea apei potabile ar depinde in mod esential de fluorura de sodiu sau ca ar avea vreun impact semnificativ si benefic.

Si, tot in SUA - pe care le luam ca etalon universal in majoritatea ariilor de cercetare si practica sanitar-medicala -, in 1994, s-a conchis atat prin CNC, cat si prin OMS, ca fluorizarea apei potabile trebuie sa urmeze niste Norme. De pilda, s-a conchis faptul ca, acolo unde fluorul din apa este in stare naturala, fluorizarea apei pe cale artificiala ar trebui inversata sau diminuata, cel putin, iar in zonele cu variatii mari de temperatura, concentratia de fluor ar trebui ajustata pentru a preveni efectele secundare nedorite.

Filtrele de apa, dupa cum s-a mai constatat, reduc cu pana la 65 – 95% din totalul concentratiei de fluor, iar distilatoarele, cu pana la 100%. Totusi, apa imbuteliata face exceptie, producatorii apartinand sectorului comercial si, prin urmare, nefiind obligati sa divulge continutul de fluor din apa vanduta. Or, in acest sens, multe dintre tarile din America Centrala si cea de Sud nu divulga acest amanunt, si nici unele state din cadrul SUA. In Europa, situatia este similara, dar se lucreaza la asta, astfel incat, printr-o viitoare Directiva a Uniunii Europene, continutul de fluor din apele: plata, carbogazoasa si minerala sa fie divulgat cetatenilor.

Studii de caz, revizuiri sistematice si meta-analize ...

In 1997, un studiu de specialitate finlandez – ca sa ramanem in Europa continentala si nordica – a evidentiat faptul ca teama cetateanului ca nu cumva apa sa potabila sa fie fluorizata, nu ar avea vreo legatura cu realitatea. Totul ar consta in porniri subconstientale, nu in fapte. Mai mult, osteoporoza, boala Lobstein sau „boala oaselor de sticla”, osteosarcomul si, nu in ultimul rand, cancerul osos NU ar prezenta nicio legatura directa sau indirecta cu fluoroza! Si trebuie specificat acest amanunt deoarece exista foarte mult folclor pe tema aceasta.

In 2000, 2002 si 2007, un studiu de caz, o revizuire sistematica si o meta-analiza / studiu pe baza altor studii de referinta, au evidentiat faptul ca fluorizarea apei potabile poate conduce la o imbunatatire generala a starii de sanatate a dintilor nostri, respectiv cu pana la 27% dintre cariile adultilor. Totusi, s-a mai observat faptul ca astfel de studii sunt inferioare celor care se focalizeaza pe autofluorizare sau pe cea asistata, in cabinetul dentar.

Din punctul de vedere al ratei de descrestere a cariilor la copii si adulti deopotriva, Europa continentala sta cel mai bine, se pare. Nu si Romania, din pacate. Iar acest fapt este relevat prin faptul ca multe dintre tarile continental – europene au renuntat la fluorizare. In speta, Finlanda, Elvetia – doua cantoane -, Suedia si Germania continua sa aiba cetateni cu dinti din ce in ce mai sanatosi chiar si fara apa potabila fluorizata. Or, acest lucru s-ar putea explica prin faptul ca, spre deosebire de... SUA, igiena dentara este predata sistematic copiilor inca din clasele pregatitoare. Astfel, copilul european invata sa-si protejeze dantura si sa nu aiba nevoie de un proces precum fluorizarea apei potabile. Mai mult, in aceste tari nord-europene, guvernele au intalnit o opozitie puternica din partea unor grupuri anti-fluorizare, controversa ramanand inca aprinsa in tarile care continua sa practice fluorizarea apei sau care abia o incep. Dar, intre 1991 si 1998, in SUA – mai exact, in Alaska -, concentratiile de fluor ajunsesera atat de mari in rezervele de apa potabila incat au pus in pericol vietile a sute de localnici, raportandu-se inclusiv un deces.

Impotriva fluorizarii apei potabile, in Marea Britanie, ca sa revenim la controversa si la asa-numita miscare anti-fluorizanta, Partidul Verde aduce in discutie: Art. 3 si 8 din Actul Drepturilor Omului din 1998, Art. 35 din Carta Europeana a Drepturilor Fundamenale, Actul Otravurilor din 1972, dar si Conventia Natiunilor Unite privind Drepturile Copilului. Or, asa-numitul "Principiu al precautiei", adus in discutie si argumentat de decenii de catre autoritatile statale cele mai importante din intreaga lume, este combatut vehement prin alte trei... puncte de vedere, si anume:

• daca fluorizarea apei prezinta mai multe efecte benefice sau nebenefice,

• daca fluorizarea apei reprezinta o medicatie – de principiu, compulsiva si in masa, si nu in ultimul rand,

• daca fluorizarea apei potabile este sau nu etica

Istoricul fluorizarii si studiilor asupra acesteia ...

Practic, istoria fluorizarii apei se poate divide in trei perioade principale, si anume:

• anii 1901 – 1933, atunci cand se observau primele efecte ale fluorozei asupra +smaltului dentar / fluoroza scheletica sau "pata maro de Colorado", dar fara a se cunoaste cauza exacta;

• anii 1933 – 1945, cand s-a stabilit relatia nivel optim de fluor in apa potabila – repararea si remineralizarea smaltului dentar;

• anii 1945 – prezent, cand atentia s-a indreptat spre gasirea unei solutii optime pentru fluorizarea apei potabile si in tarile mai putin dezvoltate.

In Statele Unite, de pilda, in prima perioada istorica a fluorizarii apei potabile, dr Frederick McKay si dr G.V. Black, dar si alti cercetatori mai putin cunoscuti, si-au intreprins primele observatii privind fluoroza smaltului dentar. Problema a fost ca dr McKay a considerat ca protectia oferita de fluor este inclusiv pre-eruptiva, adica poate proteja viitorii dinti primari ai copilului de carii. Fals! Totusi, teoria a ramas universal... acceptata timp de decenii.

Dar, primul raport stiintific solid a venit din Marea Britanie, respectiv din partea dr-ului Norman Ainsworth, in 1925. Iar, 6 ani mai tarziu, chimistul H.V. Churchill a semnalat o posibila legatura intre aluminiu din fluorura folosita si patarea efectiva a smaltului dentar. Si, tot in acelasi an, dr Trendley Dean s-a angajat in cercetarea temeinica a efectelor nocive ale fluorului la nivel general, nu doar dentar. Inceputul anilor 1940 au fost un moment marcator pentru Trendley si colectivul de la Institutul National de Sanatate din SUA, acolo publicandu-se si cateva studii epidemiologice care sugerau o legatura intre concentratia de fluor si nivelul redus de carii din zonele cu climat temperat. Studiile la fata locului – in Grand Rapids, Michigan - au inceput in 1945 si s-au incheiat in 1950. Concluzia? Apa potabila care a suferit procesul de fluorizare, a inregistrat si o crestere a eficacitatii sale in materie de sanatate dentara.

In egala masura, Departamentul Sanatatii din Marea Britanie si alte organisme de specialitate au efectuat studii privind fluorizarea apei si in afara SUA, respectiv in:

• Canada – regiunea Brantford-Sarnia-Stratford, 1945-1962

• Olanda – regiunea Tiel-Culembourg, 1953-1969

• Noua Zeelanda – regiunea Hastings, 1954-1970

Astfel, tot in SUA, incepand cu 1951, fluorizarea apei a devenit politica nationala, iar in prezent, peste 61% din populatia totala a tarii primeste o astfel de apa potabila. In Brazilia, America Latina, tot din 1953, fluorizarea apei a inceput sa devina obligatorie, iar, in prezent, 71%+ din populatia tarii consuma apa fluorizata. Iar, in Noua Zeelanda, la Antipozi, unde cetatenii au cei mai stricati dinti din lume, odata cu 1953, a inceput fluorizarea in masa a apei; 63%+ dintre neo-zeelandezi sunt abonatii acestui sistem.

Tehnic, in SUA, fluorizarea apei potabile a inceput sa fie practicata inca de la inceputul anilor 1940, respectiv ca masura urgenta de sanatate publica in urma unui studiu efectuat pe copiii dintr-o regiune cu apa fluorizata natural. Acolo, s-ar fi observat o imbunatatire substantiala a starii de sanatate dentara a pacientilor. Si, actualmente, metoda aceasta este folosita in proportie de 2/3 din cadrul sistemelor de alimentare cu apa potabila. La nivel mondial, cca 6% din populatie consuma apa potabila fluorizata artificial.